فرم اطلاعات اولیه داوطلبان دعوت شده به مصاحبه دوره دکتری

فرم اطلاعات اولیه داوطلبان دعوت شده به مصاحبه دوره دکتری تخصصی سال 96

(توسط داوطلب تکمیل شود)

مصوب جلسه مورخ شوراي موسسه

الف) مشخصات فردی :

نام و نامخانوادگی :	وضعیت نظام وظیفه :
شماره پرونده :	شماره داوطلب :
سال تولد :	وضعیت تأهل :
تلفن تماس :	وضعیت اشتغال :
آدرس :	آدرس الکترونیکی :

توجه : کلیه موارد ذکر شده در بندهای ب و ج مندرج در این فرم، صرفاً با ارائه اصل مدارک معتبر قابل ارزیابی است. بدیهی است که داوطلب باید در صورت ضرورت اصل مدرک را نیز ارائه دهد.

ب) سوابق پژوهشی :

1. مقالات چاپ شده در مجلات علمی معتبر داخلی و خارجی یا کنفرانسها و سمینارها و همایش های داخلی و خارجی :

		عنوان مقاله	عنوان مجله و سال انتشار	نام نویسندگان (نویسنده مسئول مقاله را با علامت * مشخص فرمایید)
عناوین مقالات علمی – پژوهشی ( داخلی، خارجی)	چاپ شده
عناوین مقالات علمی – پژوهشی ( داخلی، خارجی)	پذیرفته شده
عناوین مقالات علمی – ترویجی	چاپ شده
عناوین مقالات علمی – ترویجی	پذیرفته شده
عناوین مقالات ارائه شده در کنفرانسهای (داخلی، خارجی)	چاپ شده
عناوین مقالات ارائه شده در کنفرانسهای (داخلی، خارجی)	پذیرفته شده

2. اختراع ثبت شده مورد تأیید سازمان پژوه های علمی و صنعتی ایران :

ردیف	نام اختراع	محل ثبت	تاریخ ثبت
1
2
3
4

3. جشنواره های علمی معتبر :

ردیف	عنوان جشنواره	نهاد برگزار کننده	تاریخ برگزاری
1
2
3
4
5
6
7

4. کتب (ترجمه یا تألیف):

		عنوان کتاب	سال انتشار - تعداد صفحات	نام نویسندگان به ترتیب ذکر شده در روی جلد
کتب	تالیف


	ترجمه

5. امتیاز پایان نامه :

5-1 دوره کارشناسی

عنوان پروژه یا پایان نامه	نام استاد راهنما	امتیاز				نمره
عنوان پروژه یا پایان نامه	نام استاد راهنما	قابل قبول	خوب	بسیار خوب	عالی	نمره

5-2 دوره کارشناسی ارشد :

عنوان پروژه یا پایان نامه	نام استاد راهنما	امتیاز				نمره
عنوان پروژه یا پایان نامه	نام استاد راهنما	قابل قبول	خوب	بسیار خوب	عالی	نمره